Contexte: Le transfert des activités médicales (T) aux assistants médicaux (AMF) est une option pour assurer des soins adéquats en Allemagne malgré la pénurie croissante de médecins. Le but de cette étude était d’examiner l’acceptation par le public du transfert des activités médicales au MFA.

Méthode: À l’aide d’une enquête téléphonique représentative dans toute l’Allemagne, 6 105 personnes âgées de 18 ans et plus ont été interrogées sur leur volonté d’être prises en charge par une AMF spécialement formée dans le cabinet du médecin. Les résultats ont été vérifiés de manière bivariée (test Χ, test U de Mann-Whitney) et multivariée (régression logistique) pour les associations avec des caractéristiques sociodémographiques.

Résultat: Dans le cas d’une maladie mineure, 67,2% des répondants seraient d’accord avec un T sur l’AMF, avec une maladie chronique 51,8% accepteraient le T sur l’AMF. Une attitude négative était associée en particulier à la vieillesse, à la résidence dans la région de l’Allemagne de l’Ouest et à la citoyenneté non allemande. Par exemple, les non-Allemands ont refusé par rapport aux Allemands tous deux atteints d’une maladie mineure (odds ratio [OR]: 2,96; Intervalle de confiance à 95%: [2,28; 3,85]) ainsi qu’une maladie chronique (OR: 1,61; [1,24; 2,10]) le T à MFA plus souvent.

Conclusion: D’autres études sont nécessaires dans lesquelles les motifs de rejet d’un T à l’AMF sont examinés afin d’évaluer les chances de succès d’une introduction à l’échelle nationale d’un modèle de délégation uniforme et de pouvoir le mettre en œuvre avec succès.

LNSLNS

Le transfert des activités médicales (T) au personnel non médical de divers autres groupes professionnels spécialisés est une pratique courante dans les pays anglo-saxons et scandinaves (1, 2). En Allemagne, seules des tâches médicales étroitement définies ont jusqu’à présent été déléguées principalement à des assistants médicaux (eBox) (3, 4). Si la notion de transfert de certaines activités médicales existe depuis 1975 (5), les besoins et les services pouvant être délégués n’ont été définis qu’en 2013 (6). La délégation assume la surveillance du médecin autorisé. Il a un devoir de sélection, d’orientation et de contrôle (5). La responsabilité lui incombe entièrement.

Exemple de catalogue d'activités médicales générales qui peuvent être déléguées

eBox

Catalogue d’exemples d’activités médicales générales pouvant être déléguées

Le transfert des activités médicales au MAE est considéré comme une stratégie de solution praticable pour contrer les conséquences du changement démographique et de la pénurie de médecins, en particulier dans les régions rurales. Le but est de créer des structures qui permettent de maintenir la qualité des soins et en même temps de soulager les médecins (2, 7, 8).

Ces dernières années, il y a eu divers modèles de formation avancée pour l’AMF en Allemagne qui les qualifient spécifiquement pour assumer des tâches susceptibles de délégation et leur permettent de pratiquer des tâches spécifiques (7, 9). Lors de l’évaluation de ces projets, les avis des médecins participants, du MAE et des patients sur la délégation proposée ont été examinés (7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18). Dans l’ensemble, les résultats montrent un haut niveau d’acceptation de la part de toutes les parties concernées (15, 18, 19). En revanche, on en sait peu sur les attitudes de la population en général, quelle que soit l’expérience antérieure.

Les résultats de deux enquêtes sont actuellement disponibles pour l’Allemagne: L’étude purement descriptive de Hppner sur la base d’une enquête représentative de la population de 2007 montre qu’environ la moitié des personnes interrogées étaient disposées à faire face à des maladies bénignes (par exemple, rhumes, problèmes gastro-intestinaux ou maux de tête) consulter un spécialiste spécialement formé au lieu d’un médecin (20). Les données d’une enquête nationale menée par l’Association nationale des médecins légaux d’assurance maladie (KBV) de 2017 suggèrent que les gens sont plus disposés à être traités par un AMF pour des maladies mineures que pour des maladies chroniques (21). Dans l’enquête KBV, il a été explicitement demandé pour la première fois si le T à une AMF spécialement formée serait accepté sans contact direct avec le médecin. Jusqu’à présent, les résultats de l’enquête KBV ne sont disponibles que sous une forme descriptive et ne sont pas intégrés dans la situation de l’étude (21). La mesure dans laquelle une expansion ou une introduction à l’échelle nationale de modèles de délégation en Allemagne serait un succès ne peut être évaluée que par une connaissance plus détaillée de l’acceptation de la population envers le T. Le but du présent travail était d’examiner cet aspect à partir des questions spécifiques suivantes:

  • Quels groupes de population rejettent un T pour l’AMF en cas de maladie mineure?
  • Quels groupes de population rejettent un T sur l’AMF en cas de maladie chronique?

méthode

Afin de répondre aux questions, la population résidentielle germanophone âgée de 18 ans et plus a été interrogée par téléphone du 15 mai au 27 juin 2017. L’échantillon pondéré est représentatif de ce groupe et comprend 6105 personnes (Tableau 1). Pour le groupe de personnes germanophones de nationalité non allemande qui a également été interrogé, la représentativité est limitée (partie eMethods). Il a été demandé aux participants à l’étude s’ils seraient prêts à faire traiter un AMF spécialement formé par un AMF spécialement formé dans le cabinet du médecin, d’une part pour un mineur et d’autre part pour une maladie chronique, même sans contact médecin-patient. (partie eMethods).

Données socio-démographiques de base

Tableau 1

Données socio-démographiques de base

Résultats

Volonté de recevoir des soins du MFA pour des maladies mineures

Deux tiers des répondants (67,2%; intervalle de confiance à 95% [66,02; 68,38]) seraient disposés à être traités par une AMF pour des maladies mineures, 27% ne seraient pas d’accord et 1,5% ont déclaré avoir déjà eu une expérience des soins par une AMF (21). Dans les analyses bivariées, le sexe, l’âge, le niveau d’éducation, la situation professionnelle, la région, la nationalité et l’état de santé subjectif étaient significativement associés à la volonté de recevoir des soins d’une AMF. (Graphique 1). Par exemple, les personnes sans nationalité allemande (ci-après dénommées non allemandes) ont refusé T presque deux fois plus souvent que les citoyens allemands. Les répondants plus âgés de 65 ans et plus étaient beaucoup plus souvent réticents à accepter le T à l’AMF que les 1834 ans (Graphique 1).

Ne veut pas être pris en charge par un assistant médical (AMF) pour des maladies mineures en% (les barres d'erreur montrent des intervalles de confiance à 95%)

Graphique 1

Ne veut pas être soigné par un assistant médical (AMF) pour des maladies mineures en% (les barres d’erreur indiquent des intervalles de confiance à 95%)

Lorsqu’elles sont vérifiées sur une base multivariée, les corrélations suivantes peuvent être confirmées: Non-Allemands (odds ratio [OR]: 2,96; [2,28; 3,85]), plus de 65 ans (OR: 1,87; [1,37; 2,55]), Femmes (OU 1,53; [1,34; 1,74]), résidant en Allemagne de l’Ouest (OR: 1,26; [1,07; 1,48]) et les personnes dont la santé est subjectivement mauvaise (OR: 1,37; [1,16; 1,63]) ont rejeté le T plus souvent que les personnes du groupe de référence respectif, comme le montre Tableau 2 est défini. Les corrélations spécifiques à l’éducation et l’association avec le statut d’emploi n’étaient plus présentes dans les analyses multivariées.

Régressions multivariables pour le rejet d'ÜT en MFA (= pas prêt à être pris en charge par un MFA)

Tableau 2

Régressions multivariables pour le rejet de T vers MFA (= pas prêt à être pris en charge par un MFA)

Volonté de recevoir des soins du MFA pour les maladies chroniques

Avec une maladie chronique, 51,8% [50,55; 53,05] des répondants disposés et 38,7% ne voulant pas accepter un T à l’AMF. La proportion de répondants ayant déclaré être déjà pris en charge par une AMF lorsqu’ils avaient une maladie chronique était de 1,3% (21). La prise en compte bivariée des caractéristiques sociodémographiques a montré que les facteurs suivants étaient significativement associés à l’acceptation d’un T pour l’AMF (Graphique 2):

Ne veut pas être pris en charge par un assistant médical (AMF) en cas de maladie chronique en% (les barres d'erreur indiquent des intervalles de confiance à 95%)

Graphique 2

Ne veut pas être pris en charge par un assistant médical (AMF) en cas de maladie chronique en% (les barres d’erreur indiquent des intervalles de confiance à 95%)

  • Le sexe
  • Âge
  • Qualification pour l’éducation
  • Statut d’emploi
  • Région
  • Citoyenneté
  • état de santé subjectif
  • maladie chronique.

Comme pour la question sur T pour les maladies mineures, ici aussi les plus âgés étaient plus critiques que les plus jeunes, et les non-Allemands refusaient plus souvent de pratiquer le travail médical par l’intermédiaire d’un AMF que les Allemands. Les personnes formellement moins éduquées (diplôme de fin d’études secondaires ou secondaires) critiquaient plus souvent un T au MFA que les personnes formellement plus éduquées. Parmi les répondants qui avaient déjà une maladie chronique, il y avait plus souvent une attitude négative envers T une AMF (Graphique 2). La relation entre l’acceptation d’un T à la MFA et l’âge, la nationalité, la région et le niveau d’éducation a persisté même après le test à plusieurs variables. Les personnes âgées de plus de 65 ans (OR: 1,64; [1,24; 2,18]), répondants non allemands (OR: 1,61; [1,24; 2,10]), personnes vivant en Allemagne de l’Ouest (OR: 1,21; [1,04; 1,40)]) et formellement peu instruits (OR: 1,20; [1,04; 1,39]) a rejeté le T au MFA beaucoup plus fréquemment que le groupe de référence respectif (Tableau 2).

discussion

Les résultats montrent une vision majoritairement positive de la population sur le T an MFA. Les deux tiers des répondants seraient traités par une AMF pour les maladies mineures et un peu plus de la moitié pour les maladies chroniques sans qu’il y ait de contact médecin-patient. Ces résultats sont difficiles à comparer avec les études internationales, car le système d’offre et de formation en Allemagne diffère considérablement de celui des autres pays. Dans les pays anglo-saxons et scandinaves, par exemple, il est courant pour les professionnels de la santé non médicaux d’être fortement impliqués dans les soins médicaux depuis des décennies (22, 23). En Allemagne, sauf dans l’étude de Hppner et al. (2008) (20) n’ont interrogé que des personnes ayant déjà consenti à une délégation médicale (1, 14, 15, 18, 19, 24). Les études montrent clairement que ces patients ont donné à la délégation une évaluation majoritairement positive (1, 24).

Une comparaison de l’étude de Hppner avec les données de 2007 et la présente enquête de 2017 montre que la proportion de personnel non médical en faveur d’un T a augmenté de manière significative en dix ans. Alors que 51% des personnes interrogées dans l’étude Hppner étaient disposées à consulter un AMF spécialement formé au lieu d’un médecin dans le cas de maladies mineures, ce chiffre était déjà de 67% dans la présente étude. Dans le cas des maladies chroniques, la proportion de partisans d’un T pour AMF a plus que doublé: en 2007, 20% des personnes interrogées pouvaient imaginer bénéficier d’une AMF spécialement formée en cas de maladie chronique (20); dans l’enquête KBV de 2017, elle était déjà 52 %.

Dans l’étude de Hppner, les hommes étaient plus critiques à l’égard de T au MFA que les femmes, alors que dans l’enquête KBV, plus de femmes que d’hommes rejetaient T. La question de savoir si ces résultats peuvent être attribués à un changement d’attitude entre les sexes ou à des différences méthodologiques (enquête téléphonique versus questionnaire écrit; analyses bivariées et multivariables versus descriptives) ne peut être répondue ici. Cependant, une étude antérieure menée par nos soins sur les plaintes les plus courantes des patients du système de santé allemand montre que les femmes évaluent divers aspects des soins de santé de manière plus critique que les hommes. Sur la base d’une analyse quantitative du contenu, 13 505 lettres de réclamation ont été examinées, qui avaient été envoyées au commissaire aux patients du gouvernement fédéral entre 2004 et 2007. Les résultats montrent que les femmes critiquent des domaines particuliers des soins de santé, tels que la prescription de services médicaux ou la relation avec le médecin, beaucoup plus souvent que les hommes (25). Comme dans l’étude de Hppner, dans la présente étude également, les groupes peu scolarisés (diplôme de fin d’études secondaires ou secondaires) étaient plus critiques à l’égard du T au MFA que les groupes ayant une éducation formelle supérieure. Selon les tests à plusieurs variables, cependant, les personnes formellement moins éduquées rejetaient le T au MFA beaucoup plus souvent que les personnes formellement plus éduquées uniquement dans le cas d’une maladie chronique. L’acceptation d’un T pour AMF dans le cas d’une maladie mineure n’était cependant plus significativement associée au niveau d’éducation.

Les autres évaluations stratifiées du présent travail montrent qu’en particulier les non-Allemands, les personnes vivant en Allemagne de l’Ouest et les personnes de plus de 65 ans ont rejeté le T sur AMF beaucoup plus souvent que le groupe de référence respectif. Les raisons possibles pourraient être des attitudes et des préférences dépendant de la culture et de l’âge à l’égard de la relation médecin-patient. Diverses études en Allemagne ont trouvé une vision plutôt paternaliste de la relation médecin-patient chez les patients d’origine turque (26) et chez les migrants russophones (27, 28). Il est plausible que plus l’image d’une relation médecin-patient traditionnellement paternaliste est intériorisée, plus le T est critique pour les professions de santé non médicales. L’attitude négative des personnes âgées vis-à-vis de la T au MFA est conforme aux résultats de l’étude de Hppner (20). Ici aussi, une relation médecin-patient plus paternaliste est envisageable comme raison (29). Une explication de l’attitude positive des personnes vivant en Allemagne de l’Est serait qu’il y avait des infirmières de proximité dans l’ancienne République démocratique allemande (RDA) depuis le début des années 1950 qui assuraient en grande partie les soins aux patients dans les régions rurales et ont été réintroduites en 2005 avec l’aide du projet modèle AGnES. (18, 30, 31). Les personnes qui vivaient en RDA sont donc probablement plus familières avec la délégation des activités médicales à l’AMF et l’acceptation générale de T à l’AMF était donc plus élevée parmi eux dans la présente étude.

Si notre étude s’est concentrée sur l’attitude de la population générale à l’égard de T, il existe également des études en Allemagne qui ont examiné le point de vue des médecins généralistes ou du MAE sur la délégation. Les répondants ont également montré ici une attitude majoritairement positive (32, 33, 34).

L’expérience d’autres pays indique une tendance mondiale à s’éloigner de la délégation d’activités individuelles vers un travail d’équipe plus coopératif, qui est actuellement encore retardé en Allemagne en raison des concepts de rôle traditionnels, des conditions-cadres juridiques et des systèmes de rémunération existants (35).

En ce qui concerne la question de l’effet et des preuves des modèles de délégation en soins primaires, une revue systématique indique des effets positifs en termes de satisfaction des patients et de taux d’hospitalisation et de mortalité (36). Dans ce contexte, ainsi que sur la base des résultats présentés ici, il semble prometteur de faire progresser le T à MFA à l’avenir. Il serait concevable, par exemple, de développer un modèle de délégation uniforme à l’échelle nationale qui permettrait de transférer le traitement des patients atteints de maladies mineures au MFA. Le contenu des activités pourrait être élaboré dans le cadre d’un atelier interprofessionnel, comme décrit dans l’étude d’Egidi et al. est présenté. Ici, les médecins et les AMF ont développé conjointement des voies de traitement exemplaires pour quatre événements de conseil (grippe, infection gastro-intestinale, morsure de tique, demande d’ordonnance), qui étaient auparavant classés comme banals dans une requête ponctuelle (34).

Limites

L’enquête sur l’assurance KBV était une étude transversale, donc en raison de sa conception, seules les attitudes actuelles pouvaient être déterminées et aucun motif plus profond ne pouvait être recherché.

Une autre restriction est que cette étude n’a déterminé que la volonté générale de la population envers T à MFA, mais n’a pas différencié plus étroitement entre la délégation et la substitution des services médicaux. Les questions indiquaient uniquement si les sujets testés donneraient leur consentement à des soins par un AMF sans autre contact médecin-patient. Il n’a pas été précisé si le MAE consulterait le médecin, c’est-à-dire agirait selon ses instructions, et si le médecin conserverait la supervision et la responsabilité. On ignore donc si le consentement des personnes interrogées à la prise en charge par un AMF se réfère uniquement au cas où la supervision et la responsabilité ultimes incombent au médecin (délégation) ou encore au fait que l’AMF est indépendante, sans supervision et sous sa propre responsabilité à l’égard du patient. traité (substitution) (5). Des études complémentaires sont nécessaires pour répondre à cette question.

L’enquête a été réalisée par téléphone et en principe uniquement auprès de personnes disposant d’une connexion fixe (21, 37). Cela était plus susceptible d’atteindre les personnes plus âgées que les plus jeunes (38). De plus, une enquête téléphonique est associée à un degré élevé de standardisation. Par exemple, il n’a pas été défini ce que l’on entend par maladies mineures ou quelles activités seraient prises en charge par le MAE spécialement formé pour les maladies mineures ou chroniques dans le cabinet du médecin sans contact médecin-patient.

Une autre limitation est qu’une connaissance suffisante de l’allemand était nécessaire pour participer à l’enquête KBV, de sorte que l’attitude envers une AMF de non-Allemands sans connaissance de l’allemand reste floue. Étant donné que les résultats actuels montrent que les non-Allemands en particulier critiquent un T à la MFA, il serait souhaitable de concevoir à l’avenir les instruments de collecte de données des enquêtes KBV afin qu’ils soient multilingues et sensibles à la migration.

Dans la présente étude, il a été possible de réaliser des analyses régionales en fonction de la taille de la commune et de l’appartenance est-ouest. Pour les études futures, la mise en relation des données avec des indicateurs structurels, par exemple l’emploi ou le taux de chômage, devrait être reconsidérée afin de générer un indice régional (39, 40) et ainsi obtenir des résultats régionaux encore plus significatifs.

Resmee

La population est très disposée à accepter un T à d’autres groupes professionnels non médicaux et, par exemple, à être traitée par la MAE. Dans ce contexte, il semble intéressant de développer un modèle de délégation uniforme à l’échelle nationale qui permette de transférer le traitement des patients atteints de maladies mineures, comme le rhume, par exemple, au MFA. Un tel modèle pourrait être testé pour sa faisabilité, son acceptation et ses résultats dans une étude pilote. Il convient de prendre en compte les résultats de la présente étude.

En particulier, les raisons de l’attitude négative envers T une AMF des personnes interrogées plus âgées, des non-Allemands et des personnes formellement peu instruites devraient être étudiées plus avant afin que ces résultats puissent être incorporés dans la formation et la formation continue du personnel de santé.

financement
Les travaux font partie du projet NAVICARE, financé par le ministère fédéral de l’Éducation et de la Recherche (BMBF) dans le cadre de la priorité de financement Développement structurel de la recherche sur les services de santé (code de financement 01GY1601).

Conflit d’intérêt
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts.

Dates des manuscrits
Prise en: 24 septembre 2019, version révisée acceptée le 18 février 2020

Adresse des auteurs
PD Dr. rer. médical. Susanne Schnitzer

Institut de sociologie médicale et des sciences de la réadaptation
Médecine universitaire Charit Berlin CC1
Virchowweg 22, 10117 Berlin

Comment citer
Jedro C, Holmberg C, Tille F, et al.: L’acceptabilité du transfert des tâches des médecins vers les professionnels paramédicaux résulte d’un sondage téléphonique représentatif des membres de l’Association nationale des médecins légaux d’assurance maladie. 117: 58390.
DOI: 10.3238 / arztebl.2020.0583

►La version anglaise de l’article est disponible en ligne sur:
www.aerzteblatt-international.de

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